醫(yī)保新政來了！事關(guān)異地就醫(yī)，福建最新通知→

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局，在榕省屬公立醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院：

根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號）、《福建省醫(yī)療保障局 福建省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（閩醫(yī)保〔2022〕108號）精神，為建立健全省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用醫(yī)保支付管理機(jī)制，保障基本醫(yī)療保險參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全可持續(xù)，現(xiàn)就省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理工作通知如下：

一、實施時間

2025年11月30日前，各統(tǒng)籌區(qū)建立省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用按病種付費制度政策、經(jīng)辦規(guī)程、信息支撐、工作機(jī)制等，加快推進(jìn)按病種付費功能模塊的建設(shè)和落地應(yīng)用。2025年12月1日起，所有統(tǒng)籌區(qū)全面執(zhí)行省內(nèi)異地費用按病種付費政策；2025年12月1日前入院但尚未出院的參保人員，仍按既往支付政策執(zhí)行。

二、實施范圍

全省開展DRG/DIP支付方式改革的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治本省參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院發(fā)生的符合按DRG/DIP付費管理的住院醫(yī)療費用。

三、付費管理

（一）病種管理

參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理，執(zhí)行就醫(yī)地的病種分組方案、權(quán)重（分值）、費率（點值）和病種支付標(biāo)準(zhǔn)。就醫(yī)地調(diào)整分組方案、權(quán)重（分值）、費率（點值）的，省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例同步執(zhí)行。不單獨設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，不在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)涉及基層病種相關(guān)政策另行制定。

（二）付費管理

1.參保人員待遇。省內(nèi)異地就醫(yī)住院參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受醫(yī)保待遇，實行“一站式”結(jié)算，參保人員按規(guī)定支付個人負(fù)擔(dān)費用。

2.基金結(jié)算清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)住院參保人員出院或特例單議病例結(jié)束后的次月，按照DRG/DIP技術(shù)規(guī)范計算和發(fā)起基金結(jié)算，年終發(fā)起基金清算，其中：實行DIP付費方式的統(tǒng)籌區(qū)，平時按就醫(yī)地的預(yù)算點值進(jìn)行預(yù)結(jié)算，年終按就醫(yī)地的實際點值進(jìn)行全年清算；實行C-DRG付費方式的按C-DRG規(guī)定進(jìn)行結(jié)算清算。

省本級定點駐榕省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的福州市以外其他統(tǒng)籌區(qū)住院參保人員費用由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起結(jié)算清算；其他省本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的駐地市以外其他統(tǒng)籌區(qū)住院參保人員費用由駐地市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起結(jié)算清算。

省內(nèi)異地就醫(yī)住院手工報銷費用原則上納入就醫(yī)地按病種管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理手工報銷申請后，通過就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳費用明細(xì)，并在次月10日前將該病例按DRG/DIP規(guī)則上傳費用結(jié)算清單，年度清算后該病例不再納入按病種管理。

3.統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)將省內(nèi)異地就醫(yī)住院按病種付費納入本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，統(tǒng)一納入特例單議、協(xié)商談判、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)定向發(fā)布等范圍，根據(jù)工作需要邀請異地住院就醫(yī)人數(shù)較多的參保地醫(yī)保部門參與相關(guān)工作。

（三）經(jīng)辦管理

1.落實按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家醫(yī)療保障局《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》要求，指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)健全制定本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用按病種付費經(jīng)辦規(guī)程，將異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用納入就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)按病種付費范圍。

2.完善各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金結(jié)算清算流程。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定，統(tǒng)籌做好省內(nèi)異地住院費用醫(yī)保基金結(jié)算、清算等工作。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按照《福建省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用經(jīng)辦管理規(guī)程》做好省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費機(jī)構(gòu)費用結(jié)算清算、資金劃撥等工作。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)按就醫(yī)地支付標(biāo)準(zhǔn)，將異地就醫(yī)按病種付費費用同時納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用結(jié)算清算，不斷優(yōu)化完善醫(yī)療費用申報、審核和撥付流程，及時審核按病種付費入組結(jié)果，按要求及時足額撥付符合規(guī)定的醫(yī)保基金，切實維護(hù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

（四）監(jiān)測、管控與監(jiān)督管理

1.強(qiáng)化異地就醫(yī)住院費用監(jiān)測評估。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要定期開展省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費改革運行監(jiān)測分析，重點分析省內(nèi)異地就醫(yī)與本地就醫(yī)病例在病組（種）結(jié)構(gòu)、出院人次、費用結(jié)構(gòu)、費用額度等情況，及時掌握異地就醫(yī)按病種付費情況、對醫(yī)保基金運行的影響。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從就醫(yī)人次、病組（種）收治情況、均次費用、月度結(jié)算情況、審核扣款方面，應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)對異地就醫(yī)費用按季度或按年度進(jìn)行運行評價，并向參保地醫(yī)保部門反饋相關(guān)信息。

2.履行醫(yī)保基金支出管控職責(zé)。建立健全異地就醫(yī)直接結(jié)算基金管控機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全、高效運行，切實維護(hù)參保人員合法權(quán)益。積極指導(dǎo)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)藥費用成本管控，做好內(nèi)部審核工作，將高倍退組病例、未通過特例單議審核病例納入基金稽核和重點監(jiān)管范圍。

3.加強(qiáng)異地就醫(yī)住院費用監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)將省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員住院醫(yī)療費用納入監(jiān)管范圍，嚴(yán)格執(zhí)行與本地住院醫(yī)療費用審核要求一致的標(biāo)準(zhǔn)與流程。結(jié)合本地實際和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作特點，綜合運用大數(shù)據(jù)分析、實地檢查等手段，嚴(yán)厲查處各類違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。同時，積極配合參保地醫(yī)保部門堅決查處違法違規(guī)違約行為，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。

四、工作要求

（一）強(qiáng)化組織保障。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理，作為深化醫(yī)保支付方式改革的重點任務(wù)來抓，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、強(qiáng)化部門聯(lián)動，保障工作質(zhì)量，有效提升工作效率，確保省內(nèi)異地就醫(yī)改革舉措精準(zhǔn)落地、落實落細(xì)。

（二）完善技術(shù)支撐。各統(tǒng)籌區(qū)要加快推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，滿足異地就醫(yī)工作需要，優(yōu)化異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算清單信息上傳下載接口，向就醫(yī)地醫(yī)保部門開放省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)獲取、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用審核結(jié)算清算等權(quán)限，支持省內(nèi)異地住院費用在就醫(yī)地入組計算后能與參保地進(jìn)行結(jié)算、清算。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。各統(tǒng)籌區(qū)要加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費的政策宣傳，特別是要開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策解讀、培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識，明確工作要求，確保工作平穩(wěn)推進(jìn)。

福建省醫(yī)療保障局

2025年11月11日

（此件主動公開）